ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. O DENGAN POST SC
DI RUANG I RSUD KOTA TASIKMALAYA
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. O
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Alamat : Cigalontang, Tasikmalaya
No. Medrek : 09054461
Diagnosa medik : P2A0 Partus manerus dengan SC atau
gagal drip
Tanggal masuk RS : 09-10-2009
Tanggal pengkajian : 12-10-2009
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. W
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Cigalontang Tasikmalaya.
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi SC (Sectio Caesarea).
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC. Nyeri dirasakan seperti disayat benda tajam. Nyeri bertambah bila bergerak dan berkurang bila beristirahat, nyeri dirasakan terus menerus hingga mengganggu istirahat klien. Skala nyeri 3 pada sekala 0-5.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien P1A0, 2 tahun yang lalu saat kelahiran anak pertama juga dilakkan SC atas indikasi inertia uteri dan gagal arip. Klien mengatakan bahwa selama hamil yang kedua ini jarang memeriksa kehamilannya (+ 2 bulan sekali), tetapi pada akhir-akhir kehamilan klien lebih sering memeriksakan kehamilannya ke bidan dan kadang-kadang ke RS. Klien mendapat imunisasi TT dan tablet multivitamin. Pada tanggal 09-10-2009 klien datang ke RSUD Tasikmalaya dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan bertambah kuat, disertai keluar lendir dan sedikit darah dari jalan lahir. Bila saat itu keluaran cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu dan gerak anak masih dirasakan klien. Kemudian dilakukan drip tapi gagal. Akhirnya dilakukan operasi SC. Bayi lahir pada hari Senin tanggal 1-10-2009 pukul 22.30 jenis kelamin perempuan. Panjang badan 42,5 cm, berat badan 2825 gr, Apgar 1’. 8, Apgar 5’. 8.
Klien mempunyai riwayat alergi terhadap alergen-alergen tertentu, klien tidak memiliki riwayat hipertensi selama kehamilan tidak ada. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit berat.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami operasi SC. Tidak ada riwayat diabetik, TBC, jantung dan hipertensi di keluarga klien.
6. Pola aktivitas sehari-hari
No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jenis
- Makanan yang disukai
- Makanan yang tidak disukai
- keluhan
b. minum
- jumlah
- jenis
- 2-3 x/hari
- Nasi, lauk pauk, sayur
- Buah-buahan
- Sayuran
- Tidak ada
- ± 7-8 gelas/hari
- Air putih, teh, susu
- Belum minum
- Masih puasa
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Keluhan
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan
- 2 hari sekali
- Lancar, padat
- Kadang BAB keras/susah
- Sering 5-6 x/hari
- Kuning jernih
- Tidak ada
Belum BAB
Setelah 12 jam post operasi klien belum bisa BAK spontan (terpasang DC)
3 Aktivitas
Jenis aktivitas
Klien seorang SRT
Setelah 12 jam post operasi klien dilatih ambulasi, miring kanan dan kiri.
4 Istirahat tidur
a. Waktu tidur siang
b. Waktu tidur malam
c. Kebiasaan sebelum tidur
- ±7-8 jam
- ± 1-2 jam
- Tidak ada
- ± 5 jam
- --
5 Personal hygiene
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Mencuci rambut
d. Menggunting kuku
- 2x/hari menggunakan sabun mandi
- 2x/hari dan setiap selesai makan menggunakan pasta gigi
- 2-3 x/minggu, menggunakan shampo
- ± 1 minggu sekali
Belum mandi hanya diseka oleh keluarga
Belum gosok gigi
Belum keramasn
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kondisi klien terlihat masih lemah dan sulit untuk bergerak.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,30C
Respirasi : 20 x/menit
Tinggi badan : 157 cm
BB sekarang : 60 kg
BB sebelum hamil : 49 kg
c. Kepala
Rambut dan kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, warna rambut hitam dan tidak mudah dicabut. Tidak teraba adanya benjolan, lesi dan luka.
d. Muka
Cloasma gravidarum tidak ada, tidak terdapat pitting edema pada dahi, mimik wajah tampak meringis menahan nyeri.
e. Telinga
Letak simetris, tidak ada seruman, tidak ditemukan peradangan, fungsi pendengaran baik.
f. Mata
Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi pendengaran baik, pergerakan bola mata ke segala arah normal, refleks pupil (+).
g. Hidung
Septum di tengah, tidak tampak sekret, passage udara lancar, tidak ada sinus dan polip, fungsi penciuman baik.
h. Rongga mulut dan gigi
Mukosa mulut lembab, kebersihan baik, gigi lengkap dan tidak ada karies, luka atau lesi (-).
i. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid peningkatan JVF tidak ada, fungsi menelan baik.
j. Dada
Jantung
Bunyi jantung reguler S1 dan S1, tidak ada bunyi jantung tambahan atau mur-mur, irama reguler.
Paru-paru
Bunyi napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), pergerakan dada simetris, pernafasan reguler, frekuensi nafas 20 x/menit.
Payudara
Bentuk payudara simetris, membesar, puting susu menonjol, areola kehitaman dan bersih, tidak terdapat pembengkakan/ benjolan yang abnormal, produksi ASI belum ada.
k. Abdomen
Tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusar, kontraksi uterus kuat/ baik. Bising usus lemah. Pada abdomen terdapat luka operasi SC tife trans peritonialis profunda (melintang). Luka jahitan ± sepanjang 15 cm. kondisi luka post operasi belum diketahui karena masih ditutup verban (POD 1), terdapat strie, blast tidak teraba.
l. Genetalia
Terdapat lochea rubra, warna merah, berbau amis, jumlah perdarahan ± 90 cc, terpasang kateter.
m. Ekstremitas
Atas
Terpasang infus RL + 2 amp piton pada lengan kanan, jumlah tetesan 30 tts/menit. Klien mengeluh terasa nyeri bila digerakan dan dimasukan obat, pergerakan baik.
Bawah
Tidak terdapat varises dan oedema, homan’s sign (-), reflek patella (+).
n. Pemenuhan kebutuhan seksual
Klien mengatakan bahwa ia tidak akan melakukan hubungan seksual sebelum 40 hari post partum.
o. Pengkajian psikososial
Klien mengatakan merasa senang dengan kelahiran anak kedua, tetapi ia juga merasa khawatir karena anaknya yang pertama masih kecil (usia 2 tahun). Klien mengatakan merasa takut untuk bergerak/ beraktivitas lukanya akan robek.
p. Pengetahuan tentang perawatan diri/ luka/ penyakit
Klien mengatakan belum mengetahui cara perawatan luka operasi di rumah, klien mengatakan merasa takut bergerak.
8. Pemeriksaan penunjang
Hematologi tanggal 09-10-2009
HB : 11,3 gr/dl
Leukosit : 14.700/mm3
Trombosit : 343.000/mm3
Hematokrit : 34%
9. Therapi
Cefriaxone : 2x1 gr
Metronidazol : 3x500 mg
Vitamin C : 1x1 amp
Kaltropen supp: 3x1
Ranitidin : 2x1 amp
B. Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab/ Patofisiologi Masalah keperawatan
1 DS:
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC
- Klien merasakan nyeri seperti disayat benda tajam
- Klien merasakan nyeri bertambah bila bergerak.
DO:
- Terdapat luka post op SC dengan jenis/tipe trans peritorealis profunda
- Skala nyeri 3
- Mimik muka/ ekspresi wajah meringis menahan nyeri.
Tindakan seksio caesarea
Terputusnya continuitas jaringan
Pengeluaran zat-zat vasoaktif (histamin, bradikinin, serotonin)
Merangsang reseptor nyeri pada ujung-ujung saraf bebas
Nyeri dihantarkan ke dorsal spinal lord
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
Gangguan rasa nyaman : nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri
2 DS:
-
DO:
- Terdapat luka post op SC Tindakan sectio caesarea
Terputusnya continuitas jaringan
Adanya luka operasi merupakan part dientry mikroorganisme
Resiko tinggi terjadinya infeksi
Resiko tinggi terjadinya infeksi
3 DS:
- Klien mengatakan takut untuk bergerak.
- Klien mengatakan takut jika bergerak lukanya akan robek
DO:
- Klien tampak sulit bergerak
- Klien tampak pucat dan berbaring di tempat tidur
- Kondisi klien tampak lemah
- Aktivitas (ADL) dibantu penuh oleh perawat/ keluarga. Tindakan sectio caesarea
Adanya luka post operasi
Nyeri
Klien takut bergerak karena nyeri bertambah
Imobilisasi
Pengetahuan klien kurang
Keterbatasan aktivitas Keterbatasan aktivitas
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terangsangnya mediator nyeri akibat terputusnya continuitas jaringan, yang ditandai dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC
- Klien merasakan nyeri seperti disayat benda tajam
- Klien merasakan nyeri bertambah bila bergerak.
DO:
- Terdapat luka post op SC dengan jenis/tipe trans peritorealis profunda
- Skala nyeri 3
- Mimik muka/ ekspresi wajah meringis menahan nyeri.
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurang pengetahuan iu/klien tentang imobilisasi post SC, yang ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan takut untuk bergerak.
- Klien mengatakan takut jika bergerak lukanya akan robek
DO:
- Klien tampak sulit bergerak
- Klien tampak pucat dan berbaring di tempat tidur
- Kondisi klien tampak lemah
- Aktivitas (ADL) dibantu penuh oleh perawat/ keluarga.
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka post op SC, yang ditandai dengan :
DS:
-
DO:
Terdapat luka post op SC
D. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi rasional
1 2 3 4
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terangsangnya mediator nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan. Tujuan jangka panjang:
- Rasa nyaman klien terpenuhi
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam klien menunjukkan:
- Klien menyatakan nyeri berkurang sampai hilang
- Ekspresi wajah rileks
- Skala nyeri 0-1
- Tanda-tanda vital dalam batas normal. 1.1 Atur posisi klien senyaman mungkin misalnya posisi supine.
1.2 Ajarkan teknik mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi (menarik nafas dalam)
1.3 Lakukan distraksi nyeri
1.4 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dan identifikasi hal-hal yang menimbulkan kecemasan.
1.5 Monitor tanda-tanda vital terutama tekanan darah, nadi, respirasi serta catat perubahannya.
1.6 Kolaborasi pemberian analgesik jika rasa nyeri meningkat sesuai program pengobatan.
- Posisi supine mengurangi tekanan pada area operasi sehingga rasa nyeri berkurang.
- Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam membuat otot-otot rileks sehingga nyeri berkurang.
- Distraksi nyeri akan mengalihkan perhatian klien.
- Lingkungan yang nyaman dan tenang akan membuat klien rileks. Kecemasan dapat meningkatkan persepsi nyeri.
- Rangsang nyeri dapat meningkatkan tanda-tanda vital
- Analgetik memblok pengeluaran gejala genesis akibat terputusnya kontinuitas jaringan.
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang mobilisasi post op SC. Tujuan jangka panjang:
- Klien dapat beraktivitas seperti semula.
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam, klien dapat:
- Melakukan mobilisasi secara bertahap. 2.1 Berikan penjelasan pada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC
2.2 Bantu klien untuk mobilisasi secara bertahap.
- 8 jam pertama miring kanan-kiri
- 24 jam post op belajar duduk berdiri, berjalan jika tidak ada komplikasi. - Meningkatkan pengetahuan ibu tentang pentingnya mobilisasi sehingga memotivasi ibu untuk melakukannya.
- Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah sehingga mempercepat penyembuhan luka, nyeri berkurang, klien dapat bergerak atau beraktifitas tanpa adanya keluhan nyeri.
1 2 3 4
- Klien dapat mobilisasi dari tempat tidur sampai berjalan
- Klien dapat bekerja sama untuk melakukan mobilisasi
- Pemenuhan ADL dengan bantuan minimal.
2.3 Bantu klien dalam memenuhi semua kebutuhannya (bantuan minimal) - Untuk memandirikan ibu
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka post SC. Tujuan jangka panjang:
- Infeksi tidak terjadi.
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam infeksi tidak terjhadi, dengan kriteria:
- Perbaikan luka baik
- Tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu, nyeri, kemerahan pes atau bengkak tidak ada (REEDA tidak ada)
- Leukosit hitung jenis sel darah putih dalam batas normal (3,8-10,6 ribu).
- Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3.1 Monitor tanda-tanda vital seperti peningkatan suhu, RR serta tanda-tanda infeksi.
3.2 Rawat luka infeksi dengan teknik septik dan antiseptik mulai hari ke-3 post op.
3.3 Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake cairan yang adekuat.
3.4 Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan vulva/ tubuh/ area operasi, meminimalkan infeksi nasokomial dengan menjaga kebersihan lingkungan dan batasi pengunjung.
3.5 Berikan antibiotik sesuai program pengobatan. - Deteksi dini terhadap adanya tanda-tanda infeksi
- Mencegah masuknya mikroorganisme melalui luka operasi.
- Protein berperan mengganti sel-sel yang rusak dan meningkatkan daya tahan tubuh.
- Mencegah faktor resiko penularan/ menularkan.
- Memblok invasi berkembang biaknya mikroorganisme dengan merubah pH jaringan sesuai dengan spektrum antibiotik yang digunakan.
E. Tindakan Keperawatan
DX Implementasi Evaluasi
1 2 3
1 1.1 Mengatur posisi klien supinasi dan menganjurkan terus kepada klien untuk melakukan mobilisasi dari mulai duduk sampai turun dari tempat tidur.
1.2 Menganjurkan kepada klien teknik mengurangi nyeri dengan relaksasi nafas dalam.
1.3 Mengajak klien berbicara dan melakukan kegiatan lain untuk melakukan distraksi nyeri.
1.4 Mengatur lingkungan dengan mengatur ventilasi dan membatasi jumlah pengunjung serta mengganti alat tenun yang kotor.
1.5 Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 6 jam.
Hasil: Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 36,80C
Respirasi : 20 x/mnt
1.6 Memberikan obat analgetik:
Katropen supp
Tanggal 14-10-2009
S :
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat bergerak dan sama sekali tidak nyeri saat istirahat atau duduk.
O :
- Skala nyeri 1
- Ekspresi wajah klien tampak rileks
- TTV dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,40C
N : 90 x/mnt
R : 22 x/mnt
A :
- Masalah teratasi, tujuan tercapai.
P :
- Pertahankan hasil yang sudah dicapai
- Beri reward atas hasil yang telah dicapai klien.
2 2.1 Memberikan penjelasan kepada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC
2.2 Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya dengan bantuan minimal
2.3 Membantu klien untuk mobilisasi secara bertahap:
- 8 jam pertama miring kanan-kiri
- 24 jam post oop belajar duduk, berdiri, berjalan.
Tanggal 14-10-2009
S : -
O :
- Klien sudah dapat berjalan sendiri, tetapi klien tampak masih lemah.
- Pemenuhan ADL klien dilakukan dengan bantuan sangat minimal
A :
- Masalah teratasi
P :
- Anjurkan klien untuk tetap latihan ambulasi beraktivitas eperti biasa di rumah
1 2 3
3 3.1 Mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi.
3.2 Memberikan pendidikan kesehatan pada klien tentang cara-cara perawatan luka dan perawatan vulva dan perineum yang benar.
3.3 Melakukan perawatan perineum.
Pada saat dilakukan perawatan, lochea normal, tidak ada tanda-tanda peradangan dan perdarahan tidak ada/
3.4 Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake cairan yang adekuat
3.5 Memberikan obat antibiotik:
Cefriaxone : 2x1 gr. Tanggal 14-10-2009
S : -
O :
- Tidak terdapat tanda infeksi di sekitar luka operasi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,40C
R : 20 x/mnt
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-10-2009 pukul 15.00 = 13000/mm3
A :
- Masalah teratasi
P :
- Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan saat perawat melakukan perawatan luka
- Ajarkan klien cara-cara perawatan luka di rumah.
F. Catatan Perkembangan
Nama : Ny. O
Umur : 28 tahun
No. CM : 09054461
Diagnosa : Post op SC
DP Tgl/jam SOAPIER Paraf
(1) (2) (3) (4)
DP 1 13-10-09 S :
- Klien mengatakan masih nyeri
O :
- Skala nyeri 2
- TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,20C
R : 22 x/mnt
A :
- Masalah belum teratasi
P :
- Bimbing kembali klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Lakukan distraksi nyeri dan observasi TTV
- Bimbing klien dalam melakukan mobilisasi
- Atur kenyamanan klien
- Berikan analgetik sesuai jadwal/ program pengobatan
- Jelaskan pada klien bahwa nyeri bersifat fisiologis bila ada luka.
I :
- Membimbing klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Melakukan distraksi nyeri dan mengobservasi TTV
- Membantu klien dalam melakukan mobilisasi
- Mengatur kenyamanan lingkungan
- Memberikan analgetik sesuai program pengobatan
- Menjelaskan pada klien bahwa nyeri bersifat fisiologis bila ada luka
E :
- Klien mulai latihan di tempat tidur
- Klien mengatakan nyerinya dapat dikendalikan tapi saat bergerak terasa sangat nyeri sekali
- Klien masih tampak meringis menahan nyeri
(1) (2) (3) (4)
- TTV normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,70C
R : 20 x/mnt
DP II S :
- Klien mengatakan masih takut untuk bergerak
- Klien mengatakan khawatir luka operasi akan robek jika terlalu banyak bergerak
O :
- Klien sudah mulai miring kanan dan kiri tanpa bantuan
- Klien bisa bersandar dan bangun tanpa bantuan
A :
- Masalah teratasi sebagian
P :
- Pertahankan hasil yang telah dicapai oleh klien, beri reinforcement jika klien dapat ambulasi
- Tingkatkan kemampuan ambulasi
I :
- Memberikan motivasi kepada klien untuk tetap melakukan ambulasi
- Memberikan reward/ pujian atas hasil positif yang dicapai klien
- Menganjurkan klien untuk meningkatkan kemampuan ambulasi.
E :
- Klien dapat melakukan mobilisasi secara bertahap
- Klien sudah duduk di tempat tidur
- ADL klien sebagian masih dibantu.
DP III S : -
O :
- Luka operasi belum dibuka dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi di sekitar luka operasi.
- TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,70C
R : 20 x/mnt
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-10-2009 = 13000/mm3
(1) (2) (3) (4)
A :
- Masalah belum teratasi, masih beresiko terjadinya infeksi
P :
- Lanjutkan intervensi/ rencana tindakan kepada perawat (ulangi rencana tindakan pada DP III).
I :
- Mengobservasi TTV tiap 6 jam
- Melakukan perawatan perineum dan vulva
- Memberikan antibiotik: cefriaxone 1 gr s/prg TN/
E :
- TTV dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,80C
R : 20 x/mnt
Tidak ada komentar:
Posting Komentar